Заява приєднання до Типового договору постачання природнього газу споживачам, що є побутовими

 

ЗАЯВА-ПРИЄДНАННЯ № __________

до умов договору постачання природного газу побутовим споживачам

постачальнику______________________________________ 
(назва Постачальника)

Ознайомившись з умовами Типового договору постачання природного газу побутовим споживачам, затвердженого постановою НКРЕКП від 30 вересня 2015 року N 2500 (далі - Договір), на офіційному сайті НКРЕКП, сайті Постачальника в мережі Інтернет та в друкованому виданні, що публікується в межах території ліцензованої діяльності , приєднуюсь до умов Договору з такими нижченаведеними персоніфікованими даними.

1.       Персоніфіковані дані Споживача:

Прізвище Ім'я по Батькові

 

Паспорт

 

Ідент.Код

 

дата народження

 

Телефон (Viber)

 

Електронна адреса

 

1

Вид об'єкта (приватний будинок, квартира, комунальна квартира, літня кухня тощо)

 

2

Адреса об'єкта

 

3

Найменування Оператора ГРМ, з яким Споживач уклав договір розподілу природного газу

АТ Лубнигаз

4

ЕІС-код, присвоєний Оператором ГРМ згідно з вимогами Кодексу газорозподільних систем

 

Також цим підтверджую, що не маю простроченої заборгованості за спожитий природний газ перед попереднім постачальником та усвідомлюю невідворотність відповідальності, визначеної цивільним та кримінальним законодавством, у разі надання недостовірної інформації.

_______________                                  ___________________                            _______________________
              (дата)                                                               (особистий підпис)                                                  (Споживача)

2.       За Договором розрахунок Споживача за природний газ здійснюється*:

На підставі даних Оператора ГРМ про об'єм (обсяг) газу, визначений за договором розподілу природного газу, за підсумками місяця

 

__________________________

(так/ні)

 

__________________________

(підпис Споживача, який підтверджує його згоду)

За плановою величиною середньомісячного споживання газу на рівні**

 

__________________________

(в опалювальний період)

 

__________________________

(підпис Споживача, який підтверджує його згоду)

* Необхідно обрати лише один з варіантів.

** Постачальник зобов'язується не рідше одного разу на шість місяців здійснювати звіряння фактичного об'єму (обсягу) газу за даними Оператора ГРМ та здійснювати відповідний перерахунок Споживачу.

3.       Спосіб оплати за цим Договором:

За квитанціями розрахункової книжки Постачальника

 

__________________________

(так/ні)

 

__________________________

(підпис Споживача, який підтверджує його згоду)

За платіжними документами (рахунками), які виписує Постачальник

 

__________________________

(так/ні)

 

__________________________

(підпис Споживача, який підтверджує його згоду)

За платіжними документами, сформованими за допомогою он-лайн сервісів (через особистий кабінет, електронну пошту тощо)

 

__________________________

(так/ні)

 

__________________________

(підпис Споживача, який підтверджує його згоду)

 Відмітка про підписання Споживачем цієї заяви-приєднання:

_______________                                  ___________________                            _______________________
        (дата)                                                               (особистий підпис)                                                       (ПІБ Споживача)

Своїм підписом Споживач підтверджує згоду на автоматизовану обробку його персональних даних згідно з чинним законодавством та можливу їх передачу третім особам, які мають право на отримання цих даних згідно з чинним законодавством, у тому числі щодо кількісних та/або вартісних обсягів наданих за Договором послуг.

Примітки: За наявності іншого співвласника об’єкта Споживача або за відсутності у Споживача документа, яким власник (співвласник) об’єкта уповноважує його на укладання Договору, заява-приєднання додатково має містити погоджувальний підпис такого власника (співвласника).

_______________                                  ___________________                            _______________________
        (дата)                                                      (особистий підпис)                                                         (ПІБ Споживача)
 

{Додаток із змінами, внесеними згідно з Постановами Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сферах енергетики та комунальних послуг № 1418 від 11.08.2016, № 1080 від 10.06.2020}